2021大会专家报告,李玲:中国式老年医养结合的探讨

中国老年学和老年医学学会2021学术大会为期三天，百余位专家学者通过报告、演讲、对话形成了约28万字的珍贵发言。本期为您带来了北京大学健康发展研究中心主任 李玲：中国式老年医养结合的探讨。

从去年的七普，到最近国家公布出生人口的出生率呈现断崖式的下降，人口老龄化是以我们没有预料到的汹涌澎湃的态势扑面而来。我个人认为人口老龄化是幸福的烦恼。新中国成立的时候，人均预期寿命只有35岁，人口约5.4亿；到共产党100年的时候，仅老年人口就达5亿。这是一个非常好的消息——我们才奋斗了70多年，人均预期寿命已经超过美国了。1949年的时候，中国人的平均预期寿命是35岁，那是积贫积弱，年年战乱的结果。而美国在1949年的时候，已经是世界强国，它的人均预期寿命是68岁。但是到2020年，由于新冠，由于各种问题，美国的人均预期寿命去年是历史上最大幅度的下降，下降了1.5岁，所以现在美国的人均预期寿命是77.3岁。我们中国2019年就是77.3岁。2021年的数据没出来，但是肯定超过77.3岁。所以当前中国14.12亿人，人均寿命已经超过美国，我觉得这是我们伟大的成就，但是面对老龄化，这是幸福的烦恼。

本文的主题是：中国式医养结合的探讨，怎么样让老年人生活得健康幸福？

从党的十八大以来，党和政府高度重视人口老龄化，各种政策不断出台。今年开始实施的十四五规划提到，要构建居家、设施、机构向协调医养、康养服务体系，我们要走中国式的养老模式。最近的《中共中央关于加强新时代老龄工作的意见》也特别提到这个，老龄化的趋势在加速。

按照现在新的世界卫生组织的定义，75岁以后才是老人。我国现在定义60岁为老人，稍微早了一点。我相信现在人均预期寿命在77.3岁，在77.3岁之前，我觉得大部分人还是可以去积极参与社会活动。但是有一点不可避免，就是人老了以后，对医疗的需求提高。人老了以后，吃不动了，玩不动了，各方面需求其实都已经在减少，消费在减少，但是对医疗的需求可以说是与日俱增，尤其是现在科学技术不断地进步，严格地说你只要把一个人搁在现代的医疗设备救助仪器上，让他保持着生理指标还有的话，是没有问题的。但是费用谁来出？这是我们面对的一个巨大的问题，就是老年人医疗需求高。

刚才王主任讲到了，老年人的疾病，这是我们用数据证实一下，基本上人老了以后，或多或少都会有这种由于衰老带来的各种疾病，有了这些疾病以后，就需要治疗和照料。所以老年人的医疗与照料的需求其实在不断增加，这是大家可以看到没有患慢性病的，有一种的，有两种的，有三种以上的，它对于医疗与照顾的需求都是在不断上升的。它的需求上升，当然费用也在上升，所以老年人的医疗需求的支出就是一个不断上升的，年纪越高，对医疗的需求就越高，这是我们做的无论城乡分组，现在大的趋势都是一样的。

大家也看到，这次疫情是非常好的一个照妖镜。很多过去我们羡慕的，比如美国，比如欧洲，因为这场疫情，美国和欧洲的养老院基本灭掉了，因为死亡率最高，基本老年人送到那，不断反复感染，不断死亡。欧洲福利国家，它以往做得很好，但是在这次疫情中，不仅美国做得很差，欧洲福利国家做得也都很差。其中原因之一，就是因为他们的医疗的费用太贵了，以至于国家无法承担。我们在去年疫情的第一时间，大家都知道国家就是免费救治、免费检测、免费救治，包括疫苗免费。其实美国这样的发达国家现在都没有承诺，免费检测、免费救治，以及免费医疗。原因是什么？美国医疗费用占到GDP的18%，是最大的支出，各行各业，医疗在美国是最大的支出，成人医疗、老人医疗，这是美国财政最大项的支出，这两项加起来占到近20%。因此，美国政府没有办法，它只能靠印点钞票，发点钱帮助大家渡过疫情难关，而在支撑全民的医疗和老年医疗方面， 它没有办法。

所以从美国的例子，欧洲的例子可以看出，老年人的医疗费用上升是个规律，如何有效地控制，不要把老年衰老当成疾病在治疗——如果你把衰老当成疾病治疗，美国都承担不起，都把美国拖跨了——是个亟待解决的问题。我们在设计中国医养康养结合的路上，一定要借鉴它们的经验和教训。中国这些年一直在探索医养结合的路，同时没有一个国家谈医养，医疗就是医疗，养老就是养老，但是我国在探索医养结合。大概可以分成这五种模式。

第一种，原有医疗卫生机构开展养老服务。养老机构设计养老院，医疗机构与养老院的协作，签和约。还有新建医养结合机构，另外就是医养结合进社区。每一种模式都有它的优和劣，在各个地方的试点中，效果也一样。比如最早的原有的医疗结构开展养老服务的应该是青岛，它把二级医院转成了医养结合的机构。但是在青岛做得很好，到了别的地方，效果好像不是很好。原因在于，除非活不下去，一般医院没有设置激励机制。医养结合，是给老人提供医疗照料，不仅仅是医，还有养，而我们一般的医院做不了养，它只有医的功能。对于传统模式的挑战，现在能做好的不太多。

第二种，原有的养老机构增设医疗机构，这也是现在各地探索比较普遍的模式。但是它也遇到很多的问题。原因在于，需求端护理费用很高。原来护理费用就高，现在把医加进去，更高。供给端的养老机构其实是缺医疗的。现在新建一个进来，这是需要时间增加它的专业性。这条路也在探索，但是非常成功的案例还不多。

第三种，医疗机构与养老机构协议合作。这也是非常普遍的医养结合，也是各有利弊，怎么能够让它合作得好，这也是要很多的组织协调的工作。

第四种，新建医养结合机构。一般来说是新的社区，尤其是高端社区，以商业、房地产为主催生的。这个很明确，它服务的人群是先富的人群，它的普遍性不行，这个人群是有消费能力的。但它只是一个锦上添花的，不是雪中送炭的。

第五种，医养结合进社区，家庭医生和社区养老中心结合。这也是一个非常普遍的方式，它的优点和缺点也都很明显。它是很受老人欢迎，而且普遍推广的一个模式。但是它的缺点就是我们的社区托不托得住？我们的家庭医生能不能除了提供医，还能把养的功能融到一起？这是非常缺乏的。随着我国每年千万级老人的增加，在家庭医生方面，社区本身就比较薄弱，如果把这个功能加上去，能不能完成这个功能，这也是现在探讨的。

这五种医养结合的模式，实事求是的说，都还是在机构，只是在第一个层次。我个人认为医养结合得四个层次。

第一个层次，机构怎么样来组合，是机构性的，物理性的。

第二个层次，是治理体系的，这是全党全国的一件大事。机构层面上，我们现在还是多头管理的，卫健委成立了以后，把民政养老的功能拿过去，但是实际上它还没有长起来，这个功能在各个地方，至少是到省市县，都还没有成型。所以多头行政的格局怎么解决，包括跟医保怎么合作，所有现在涉及到养老的这些行政机构，它怎么整合，没有整合，医养怎么整合，因为医和养分属不同部门。

第三个层次，再就是人才整合，前面的五种全国探索模式到最后都是人才的问题，我们的人才对老年人医养、康养，把它合起来这种复合型的人才在哪里，而且队伍在哪里，现在严重缺乏。

第四个层次，再就是筹资模式的增高。钱从哪里来？到底是养老金，养老护理员院那边的，还是医保。现在一些社会上办的医养结合结构，它是为了套医保的，这个形成很大的问题。医养结合真正的融合可能要在这四个层面，第一个层面反而是简单的，真正难的是二、三、四这几个层面怎么融合起来。

好在国家高度重视，研究这个问题的时候，国家最新的《关于加强新时代老龄工作的意见》出台，就说卫生健康部门与民政部门建立医养结合的工作沟通协调机制。我特别希望明年二十大以后，我国能够真正成立一个管老龄的机构，能够把所有的功能整合起来，放在卫健委也可以，放在民政也可以，放在医保都可以，但是要有实体融合的功能，因为协调机构只是一个过渡性的。还有，《关于加强新时代老龄工作意见》特别谈到，要结合各地实际来探索中国式的养老，讲到要试试智慧助老。我想补充一点。

医养怎么结合，在地方探索上，兰州已经做了。它的城关区大概有近20万老人，那里建立的是虚拟养老院。未来中国一定是居家养老，但是靠智慧，新的信息技术手段，给所有人提供医养、康养、健康照料一体化的服务。这就是兰州城关区的虚拟养老院，所有老人的信息都在这个平台上，然后把老人的需求分类，年轻的老人、失能的老人，每个人的需求是不一样的，它的分类，服务也是标准化的。他们现在能够达到一个什么水平呢？在虚拟养老院注册的老人，你完全是智慧型养老。你有什么需求，发短信也可以，微信也可以，打电话也可以，这个虚拟养老院给你提供上门的服务。完全失能的老人都可以居家养老，由虚拟养老院给你提供服务。它是医养、康养、照护、生活的管理一体化全方位的平台。这个平台把老人的健康信息都收取了。也就是说，我随时可以给老人提供健康管理。例如在老年人还不知道自己的血压波动时，平台那边就知道了。随着我们信息化技术的不断提高，我们未来可能每个人身上都装备着可穿戴设备，也就说你的健康可能是智慧型机器人在管。我想这才是解决我们中国这样一个世界难题的养老问题。因为人严重缺乏，本来老龄化就缺劳动力。那谁来呢？靠机器，靠智慧。所以未来智慧养老和智慧健康都是连在一起的，就是全方位、全生命周期的健康管理。

此外，我特别还想谈一点，就是我们中医药。谁也没有想到新冠疫情会持续这么久，已经两年了。现在世卫组织说，疫情可能明年结束。但是别忘了去年这个时候世卫组织也说明年，但实际上呢？基本上我们可以看到，如果西方国家不采取像我们中国这样的动态清零措施，就是把病毒闷死，让它没法变异，单靠疫苗是解决不了问题的。因为疫苗研发的速度远远慢于病毒变异的速度。这其实就是美国这个最发达国家、医学如此发达的国家，为什么它花这么多的医疗费用，却造成了当前人均预期寿命低于我们中国的结果。因为健康不仅仅是医疗带来的，它更是你的精神、身体、文化生活方式，以及社会适应程度综合的结果。

我们中国人在这方面是有智慧的。中国这次抗疫就是中国文化、中国制度和中国智慧的一个集成，我想我们应该把这个特色优势平移到养老上。未来我相信我们一定能够通过我们制度的优势。文化的优势、组织的优势和信息技术的优势，创造一个可以为人类带来光明未来的中国式养老。